Klant intake formulier

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Huisnummer + evt. toevoeging (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Mobiele nr. (verplicht)

Telefoonnummer

Emailadres (verplicht)

Kenteken (verplicht)

Fabrieksgarantie

Zijn er storingen bekend (verplicht)

Zo ja, welke

Merk

Type

Bouwjaar

Transmissie

Voorkeursdatum

Tijd

Hoe heeft u over ons gehoord (verplicht)

Actiecode

Naam & pasnummer

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden van EQ Performance